Lamina 3/13


Base de datos subjetiva

Para formar la base de datos subjetiva se necesita la siguiente información: referencia principal, historial médico pasado e historial de salud familiar. Además, registre si el paciente es adoptado y no tiene acceso a la historia de su familia biológica.

Registre el problema o referencia principal como una breve declaración de lo que está preocupando al paciente y la duración del tiempo que ha existido el problema.

La referencia principal son los signos y síntomas que hacen que el paciente busque atención médica. En general, es la respuesta a la pregunta, "¿Qué te trajo al hospital (o clínica) hoy?"

Si una persona sana está buscando un examen físico de rutina, no hay una referencia principal real. Registre el motivo de la visita y la fecha de su último contacto con un centro de tratamiento médico.


Esto proporciona antecedentes para comprender al paciente en general y su enfermedad actual. Abarcando las siguientes áreas;

1. enfermedades infantiles
2. inmunizaciones
3. alergias
4. medicamentos
5. hospitalizaciones y enfermedades graves.
6. accidentes y lesiones
7. hábitos



Esto mejora su comprensión del entorno en el que vive el paciente. La obtención de esta información identifica problemas genéticos, enfermedades transmisibles, problemas ambientales y relaciones interpersonales.

Se deben realizar consultas específicas sobre el estado general de salud de los padres, abuelos, hermanos, cónyuge e hijos.